خط قرمزی که زیر پای تحریم گم شد؛
از داروی گران تا سم تاریخگذشته در کابینت بیماران
سعید مالکی*
در ایران امروز، مصرف داروی تاریخگذشته دیگر یک تصادف فردی یا سهلانگاری خانهدارانه نیست؛ به یک رفتار تودهوار بدل شده که در میان بیماران مزمن، سالمندان و خانوادههای کمدرآمد، با لحنی از سر اضطرار روایت میشود: “چارهای نیست، همین را میخوریم تا بتوانیم تا پایان ماه را سر کنیم.” این جمله، نه یک بهانه، که یک گزارهی جامعهشناختی است؛ گزارهای که نشان میدهد منطق بقا چگونه میتواند بر منطق پزشکی چیره شود. اما برای درک عمیقتر این پدیده، باید به سراغ عاملی رفت که این اضطرار را از یک وضعیت مقطعی به یک بحران مزمن و ساختاری تبدیل کرده است؛ تحریمهای اقتصادی. تحریم، با فشار بر نظام بانکی و مالی کشور، نه تنها دسترسی به داروهای وارداتی را دشوار ساخته، بلکه با کاهش شدید توان خرید مردم و تحتالشعاع قرار دادن بودجهی سلامت، زمینهی اصلی شکلگیری این رفتار خطرناک را فراهم کرده است.
تاریخ انقضا، صرفاً یک پیشنهاد ملایم از سوی شرکت داروساز نیست. این تاریخ، حاصل هزاران ساعت آزمون پایداری در شرایط دما، رطوبت و نور استاندارد است. هنگامی که دارو از این مرز عبور میکند، مولکولهای آن دستخوش تغییرات شیمیایی پیشبینینشده میشوند. این تغییرات در سه سطح قابل طبقهبندیاند که هرکدام، پیوندی تنگاتنگ با ناامنی اقتصادی بیماران دارند. نخست، کاهش تدریجی اثر درمانی؛ دارویی که باید صد درصد اثر کند، ممکن است پس از انقضا فقط شصت و پنج تا هشتاد درصد از توان اولیه را داشته باشد. این کاهش برای داروهای عادی شاید چشمگیر نباشد، اما برای بیمار قلبیای که قرص نیتروگلیسیرین تاریخگذشته را زیر زبان میگذارد، به معنای از دستدادن لحظات طلایی نجات است. همین بیمار، به دلیل گرانی نسخهی جدید، ترجیح میدهد جعبهی قدیمی را در جیب کت خود نگه دارد تا شاید به کار آید؛ غافل از اینکه این شاید، در یک بحران قلبی، میتواند به حتماً مرگبار بدل شود.
دوم، تبدیل به ترکیبات سمی؛ این سطح از خطر، کمتر شناختهشدهترین و در عین حال، خطرناکترین آنهاست. برای نمونه، آنتیبیوتیک معروف تتراسایکلین، پس از تاریخ انقضا به مادهای به نام “اپیآنسید” تجزیه میشود که به کلیهها حمله میکند و سندرم فانکونی را ایجاد میکند؛ نوعی نارسایی غیرقابلجبران کلیوی. جالب اینجاست که بسیاری از بیماران، این آنتیبیوتیک را به دلیل قیمت بالای نسخهی جدید، از داروخانههای غیرمجاز یا کابینت خانهی خود برمیدارند و با این تصور که آنتیبیوتیک که تاریخخورده نیست، آن را مصرف میکنند؛ در حالی که دقیقاً تاریخخوردهترین آنها، سمیترین است. آسپرین نیز با گذشت زمان به اسید سالیسیلیک بدل میشود که مخاط معده را میسوزاند و میتواند خونریزی گوارشی مرگباری ایجاد کند؛ دارویی که به دلیل ارزانی نسبیاش، معمولاً در منزل بسیاری از سالمندان کمدرآمد به وفور یافت میشود و آنها، برای صرفهجویی در یک نسخهی جدید، به سراغ همان جعبهی کهنه میروند. سوم، آلودگی میکروبی؛ داروهای مایع مانند شربتها، قطرههای چشمی و گوشی، پس از انقضا به محیطی مستعد برای رشد قارچ و باکتری تبدیل میشوند. مصرف یک قطرهی چشمی تاریخگذشته، که شاید تنها به دلیل صرفهجویی چنددههزارتومانی استفاده شود، میتواند به عفونت قرنیه و حتی نابینایی دائمی منجر شود. اینجا، صرفهجویی ناچیز اقتصادی، با هزینهای سنگینتر از توان هر بیمهای جبران میشود.
تحریمهای اقتصادی، اگرچه در ظاهر شامل دارو و تجهیزات پزشکی نمیشوند، اما از دو مسیر اصلی، دسترسی به دارو را با اختلال جدی مواجه کردهاند. نخست، اختلال در نظام بانکی و مالی است. تحریمهای بانکی، نقل و انتقال پول برای واردات مواد اولیهی دارویی و داروهای نهایی را با موانع سنگین روبرو کرده است. شرکتهای داروسازی و بانکهای بینالمللی، حتی برای معاملات انسانی و غیرتحریمی، از ترس جریمههای آمریکایی، از همکاری با ایران خودداری میکنند. این بیشاحتیاطی یا “over-compliance”، به یک مانع بزرگتر از خود تحریم تبدیل شده است. تأخیرهای چهار تا شش ماهه در تخصیص ارز برای واردات مواد اولیه، به یک رویهی عادی و هشداردهنده بدل شده که زنجیرهی تأمین دارو را با بحران مواجه میکند. برای مثال، کمبود مواد اولیهی متفرمین، یکی از پرمصرفترین داروهای دیابت، به کاهش شدید مصرف و افزایش قیمت آن انجامیده و بیماران را ناچار به استفاده از داروهای جایگزین یا تاریخگذشته کرده است .
دومین مسیر، افزایش سرسامآور هزینهها و کاهش توان خرید است. تحریمها با کاهش درآمدهای نفتی و کاهش ارزش پول ملی، هزینهی واردات را به طور چشمگیری افزایش دادهاند. قیمت بسیاری از داروهای وارداتی، بهویژه داروهای خاص مانند داروهای سرطان و بیماریهای نادر، چندین برابر شده و از توان مالی بیماران و حتی نظام سلامت خارج شده است. در چنین شرایطی، یک بیمار سرطانی ممکن است مجبور شود برای تهیهی یک دورهی درمان، مبلغی معادل چندین ماه درآمد خانواده را بپردازد یا به بازار غیررسمی و داروهای با کیفیت نامشخص پناه ببرد. این فشار اقتصادی مضاعف، بیماران را به سمت مصرف داروهای تاریخگذشتهای که در کابینتها انباشته شدهاند سوق میدهد، چرا که خرید داروی جدید، به یک رویای دستنیافتنی تبدیل شده است!.
قیمت بسیاری از داروهای وارداتی، بهویژه داروهای خاص مانند داروهای سرطان و بیماریهای نادر، چندین برابر شده و از توان مالی بیماران و حتی نظام سلامت خارج شده است
در پاسخ به این پرسش که چرا بیماران با آگاهی از این خطرات، باز هم دست به چنین کاری میزنند؟، نباید به سراغ جهل فردی برویم؛ باید به سراغ ساختار قیمتگذاری دارو در ایران رفت. تورم چندساله، کاهش پوشش بیمهای و افزایش قیمت ارز، دارو را برای بسیاری از خانوارها به یک کالای لوکس تبدیل کرده است. بیمار دیابتی که ماهانه به انسولین و داروهای مکمل نیاز دارد، اگر یک جعبهی انسولین تاریخگذشته را در یخچال بیابد، با خود خواهد گفت: این یک ماه، با همین دارو جلو میروم و هزینهاش را صرف خوراک خانواده میکنم! این محاسبه، در بستر یک جامعهی فقیرشونده که تحریم، عمق آن را چندین برابر کرده است، کاملاً عقلانی به نظر میرسد؛ اما در بستر پزشکی، کاملاً خودویرانگر است. انسولین تاریخگذشته، به دلیل تغییر ساختار مولکولی، نهتنها قند خون را کنترل نمیکند، بلکه نوسانات شدید قندی را تشدید میکند و زمینهساز عوارض حاد دیابتی، از کما تا آسیب عصبی میشود. بیمار، در این میان، نه مقصر که قربانی یک معمای غیرقابل حل است: یا گرسنگی، یا بیماری کنترلنشده. در کنار فشار اقتصادی، کمسوادی سلامت نیز نقش پررنگی دارد. بسیاری از بیماران، تفاوت میان کاهش اثر و تولید سم را نمیدانند. آنها گمان میکنند داروی تاریخگذشته مثل شیر ترش است که فقط مزهاش بد شده؛ در حالی که در بسیاری از موارد، دارو به یک ترکیب شیمیایی کاملاً متفاوت و مضر بدل شده است. این کمسوادی، ریشه در فقدان ارتباط مؤثر پزشک-بیمار و نبود برنامههای همگانی آگاهیبخشی در رسانهی ملی دارد. وقتی بیمار از پزشک خود نمیشنود که تتراسایکلین تاریخگذشته میتواند کلیهات را نابود کند و فقط میشنود که قیمت دارو بالا رفته، طبیعی است که به سراغ داروی کهنهی کابینت برود!
نخستین نقدی که باید بر این وضعیت وارد کرد، سرزنش قربانی است. متأسفانه، در گفتمان عمومی، بیمارانی که داروی تاریخگذشته مصرف میکنند، غالباً به بیاحتیاطی یا خساست متهم میشوند؛ در حالی که این بیماران، در یک سیستم درمانی بیمارگونه که تحریم آن را به شدت تضعیف کرده، ناچار به انتخاب میان درمان ناقص و درمان هیچ شدهاند. این رفتار، نه یک خطای فردی، که یک واکنش جمعی به نابرابری ساختاری است که ریشه در تحریمهایی دارد که دسترسی به دارو را به یک چالش روزمره تبدیل کرده است. نظام سلامت، اگر بیمار فقیر را در این دوراهی رها کند، عملاً او را به سمت خودتخریبی سوق داده است. دومین نقد، به هزینههای پنهان این رفتار بازمیگردد. صرفهجویی دویست هزار تومانی در خرید یک آنتیبیوتیک جدید، ممکن است به بستری چنددهروزه در بخش مراقبتهای ویژه و هزینهی چندینمیلیونی درمان نارسایی کلیه منجر شود. این یعنی، اقتصاد کلان نظام سلامت، در نهایت، بیش از آنکه از گرانی دارو زیان ببیند، از عوارض داروهای تاریخگذشته لطمه میخورد. به عبارت دیگر، سیاست ریاضتاقتصادی ناشی از تحریم در دارو، در نهایت به سیاست پرهزینهی درمان عوارض تبدیل میشود.
سومین نقد، متوجه نظام جمعآوری دارو در ایران است. در بسیاری از کشورها، سامانههای منظمی برای جمعآوری داروهای تاریخگذشته از منازل وجود دارد که با تخفیف داروی نو یا اطلاعرسانی گسترده همراه است. در ایران، چنین سامانهای عملاً وجود ندارد و داروهای کهنه در کابینتها و یخچالها انباشته میشوند و دسترسی آسان به آنها، خود یکی از عوامل اصلی مصرف مجددشان است. این در حالی است که برخی بیماران، ناچارند برای یافتن یک داروی ساده، به چندین داروخانه در نقاط مختلف شهر سر بزنند و ساعتها منتظر بمانند. تناقض دسترسی آسان به داروی تاریخگذشته و دسترسی دشوار به داروی نو، شکافی است که تحریم عمیقاً آن را گسترش داده است.
تناقض دسترسی آسان به داروی تاریخگذشته و دسترسی دشوار به داروی نو، شکافی است که تحریم عمیقاً آن را گسترش داده است.
داروی تاریخگذشته، یک داروی ضعیفشده نیست؛ در بسیاری از موارد، یک سم تأخیری است که با تأخیر چندساعته یا چندروزه، کلیه، کبد، قلب یا مغز را نشانه میگیرد. اما این سم، در بستر جامعهی ایران، به دلیل تحریمهای اقتصادی و گرانی دارو، به یک گزینهی در دسترس برای بیماران تبدیل شده است. تحریم، با ایجاد کمبود، افزایش قیمت و اختلال در سیستم مالی، این رفتار پرخطر را نه یک استثنا، که به یک قاعده در میان بیماران کمبضاعت تبدیل کرده است. برای شکستن این چرخهی معیوب، اقدامات همزمانی در سطح کلان و خرد ضروری است: نخست، حمایت ویژهی اقتصادی از بیماران مزمن از طریق توزیع رایگان داروهای حیاتی، تا انگیزهی اقتصادی مصرف داروی تاریخگذشته از بین برود. دوم، برنامهی ملی آگاهیبخشی دربارهی تفاوت کاهش اثر و تولید سم در داروها، با زبانی ساده و در رسانهی عمومی، تا بیماران با خطر واقعی آشنا شوند، نه با افسانههایی از جنس “فقط ضعیف میشود”. سوم، ایجاد سامانهی جمعآوری داروی تاریخگذشته و ارائهی تخفیف یا جایگزین رایگان برای داروی نو، تا داروهای کهنه از چرخهی مصرف خانگی خارج شوند. در نهایت، تاریخ انقضای دارو، یک خطّ قرمز علمی است که نباید به پای خطّ فقر بیماران و فشار تحریم گره بخورد. اگر نظام سلامت، این خط قرمز را پاس ندارد، نه بیماران را از مسمومیت نجات داده و نه هزینههای کلان درمان عوارض را کاهش داده است. این بحران، بیش از هر چیز، آیینهی تمامنمای تأثیر تحریم بر حق دسترسی به سلامت در ایران امروز است؛ نابرابریای که قربانیان آن، نه با سهلانگاری، که با اضطرار ناشی از محرومیت، به سمت جعبههای تاریخگذشته دست دراز میکنند.
منابع:
www.daroovasalamat.ir/news/60859/تحریم-ها-تهدیدی-خاموش-اما-مرگبار-سلامت-جهانی
www.fda.gov/drugs/pharmaceutical-quality-resources/expiration-dates-questions-and-answers#1
www.icana.ir/news/140420/استفاده-از-مواد-اولیه-تاریخ-گذشته-در-تولید-دارو-خلاف-قانون-است
www.mehrnews.com/news/6788753/انتقاد-از-سکوت-سازمان-بهداشت-جهانی-در-قبال-حمله-به-شرکت-های-دارویی
www.daroovasalamat.ir/news/60859/تحریم-ها-تهدیدی-خاموش-اما-مرگبار-سلامت-جهانی
